概 述
電除顫：也稱非同步電復(fù)律，是指室撲、室顫時(shí)，因不能分辨QRS波群和T波，而與心電圖上QRS波群非同步發(fā)放直流電，使室撲或室顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法。非同步電除顫的絕對(duì)適應(yīng)癥是心室顫動(dòng)。電刺激時(shí)無須考慮患者的自主節(jié)律，所以稱非同步除顫。在心臟驟停時(shí)，為了爭(zhēng)取時(shí)間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。
目的
強(qiáng)迫心臟在瞬間幾乎全部處于除極狀態(tài)，造成瞬間停搏，使心肌各部分的活動(dòng)相位一致，這樣就可能讓自律性最高的竇房結(jié)重新起搏心臟，控制心搏轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。
除顫儀的組成
除顫器分為蓄電、放電部分、能量顯示器、心電監(jiān)護(hù)儀、系統(tǒng)控制五部分組成。
除顫儀的工作原理
除顫儀的電壓變換器將直流低壓變換成脈沖高壓，經(jīng)高壓整流后向儲(chǔ)能電容C充電，在電容中儲(chǔ)存一定的能量。除顫治療時(shí)，控制高壓繼電器動(dòng)作，將儲(chǔ)能電容C、電感L及人體（負(fù)荷）串聯(lián)接通，使之構(gòu)成RLC（R為人體電阻、導(dǎo)線本身電阻、人體與電極的接觸電阻三者之和）串聯(lián)諧振衰減振蕩電路，在幾秒鐘內(nèi)通過電極板向胸壁或直接向心臟放電，使顫動(dòng)的心臟全部除極。由于竇房結(jié)產(chǎn)生的信號(hào)最強(qiáng)，因此將重新支配心臟的收縮，從而將各種室上性或室性快速性心律失常（VT/VF）轉(zhuǎn)復(fù)為正常竇性心律。
除顫儀的分類
1、按電極位置不同除顫器可以分為體內(nèi)與體外兩種，其中體外分為：自動(dòng)除顫儀、手動(dòng)除顫儀、半自動(dòng)除顫儀。2、按電極放電時(shí)間劃分有同步方式和非同步方式
3、非同步型除顫器除顫時(shí)與患者自身的R波不同步，適用于心室顫動(dòng)和撲動(dòng)(因?yàn)檫@時(shí)沒有振幅足夠高、斜率足夠大的R波)。放電脈沖的時(shí)間由操作者自己決定。
4、同步型除顫器的除顫脈沖與患者自身的R波同步。一般是利用電子控制電路，用R波控制除顫脈沖的發(fā)放，使電擊脈沖剛好落在R波的下降沿，而不會(huì)落在易激期，從而避免心室纖顫?？捎糜诔氖翌潉?dòng)和撲動(dòng)以外的所有快速性心律失常，如室上性及室性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和撲動(dòng)等。進(jìn)行同步除顫時(shí)，心電監(jiān)護(hù)儀上每檢測(cè)到一個(gè)R波，屏幕上都會(huì)出現(xiàn)同步標(biāo)識(shí)，充電完成后實(shí)施放電時(shí)，只有出現(xiàn)R波才會(huì)有放電脈沖。
單項(xiàng)波和雙向波的區(qū)別
是除顫儀的兩種不同工作方式。
除顫器上有兩個(gè)電極，單向波電除顫只發(fā)出一次電流，電流流經(jīng)身體的時(shí)間由身體的電阻決定，由于是單向電流，因此除顫時(shí)所需能量較大（360J）。
雙向波電除顫則在發(fā)出一次電流后，還可發(fā)出一次反向電流，而且能夠控制電流流通的時(shí)間，由于電流兩次流經(jīng)人體，因此除顫時(shí)所需能量較?。?50~200J）。
非同步直流電復(fù)律的適應(yīng)癥
非同步電復(fù)律用于當(dāng)QRS波和T波分辨不清或不存在時(shí)，如室撲和室顫時(shí)，與心電圖上QRS波群非同步發(fā)放直流電，使室撲和室顫轉(zhuǎn)變?yōu)楦]性心律的方法，叫做電除顫。非同步電復(fù)律適應(yīng)癥: 心室顫動(dòng)；心室撲動(dòng)、無脈室速；快速室性心動(dòng)過速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，QRS波增寬不能與T波區(qū)別者。
非同步除顫的禁忌癥
1. 緩慢心律失常，包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征2. 洋地黃過量引起的心律失常不需要除顫（除室顫外）
3. 伴有高度或完全性傳導(dǎo)阻滯的房顫、房撲、房速4. 嚴(yán)重的低血鉀暫不宜做電復(fù)律5. 左房巨大，心房顫動(dòng)持續(xù)一年以上，長(zhǎng)期心室率不快者。
電極板的大小
成人電極板一般在10-13cm
兒童為電極板8cm
嬰兒為電極板4-5cm
電極板放置位置
前尖位: A---胸骨右緣鎖骨下方，B--乳頭的左側(cè)電極板的中心在 鎖中線上。前后位：A--右前壁鎖骨下，B--背部左肩胛下。尖后位：A--心尖部，B--背后右肩胛角。
操作步驟
（一）評(píng)估
了解患者病情狀況、評(píng)估患者意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出，心電圖狀態(tài)以及是否有室顫波。
（二）操作前準(zhǔn)備
1.除顫機(jī)處于完好備用狀態(tài)，準(zhǔn)備搶救物品、導(dǎo)電糊、電極片、治療碗內(nèi)放紗布5塊、擺放有序。2.暴露胸部，清潔監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)部位皮膚，按電極片，連接導(dǎo)聯(lián)線。3.電除顫時(shí)尚需配備各種搶救和心肺復(fù)蘇所需要的器械和藥品，如氧氣、吸引器、氣管插管用品、血壓和心電監(jiān)測(cè)設(shè)備，及配有常規(guī)搶救藥品的搶救車等，以備急需。4.正確開啟除顫儀，調(diào)至監(jiān)護(hù)位置；觀察顯示儀上心電波形；檢查除顫儀后向考官報(bào)告“設(shè)備完好，電量充足，連線正常；電極板完好”。5.報(bào)告心律“病人出現(xiàn)室顫，需緊急除顫”；（準(zhǔn)備時(shí)間不超過30秒鐘）。
（三）操作
1.將病人擺放為復(fù)蘇體位，迅速擦干患者皮膚。2.選擇除顫能量，單相波除顫用360J，確認(rèn)電復(fù)律狀態(tài)為非同步方式。3.迅速擦干患者胸部皮膚，手持電極板時(shí)不能面向自己，將手控除顫電極板涂以專用導(dǎo)電糊，并均勻分布于兩塊電極板上。4.電極板位置安放正確；（“STERNVM”電極板上緣放于胸骨右側(cè)第二肋間?！癆PEX”電極板上緣置于左腋中線第四肋間）電極板與皮膚緊密接觸。5.充電、口述“請(qǐng)旁人離開”。6.電極板壓力適當(dāng)；再次觀察心電示波（報(bào)告仍為室顫）。7.環(huán)顧病人四周，確定周圍人員無直接或間接與患者接觸；（操作者身體后退一小步，不能與患者接觸）。8.雙手拇指同時(shí)按壓放電按鈕電擊除顫；（從啟用手控除顫電極板至第一次除顫完畢，全過程不超過20秒鐘）。9.除顫結(jié)束，評(píng)價(jià)除顫效果:電除顫后立即繼續(xù)CPR，經(jīng)過5組CPR后，檢查心律，有指征時(shí)再次給予電除顫。報(bào)告“除顫成功，恢復(fù)竇性心律”。10.移開電極板。11.旋鈕回位至監(jiān)護(hù)；清潔除顫電極板。12.協(xié)助病人取舒適臥位，報(bào)告：密切觀察生命體征變化，繼續(xù)做好后續(xù)治療；病人病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑停用心電監(jiān)護(hù)。取下電極片，擦凈皮膚。13.電極板正確回位；關(guān)機(jī)。
（四）操作后
1.擦干胸壁皮膚，整理病人衣物，協(xié)助舒適臥位，密切觀察并及時(shí)記錄生命體征變化。2.整理用物。除顫的臨床應(yīng)用在急癥醫(yī)學(xué)中，各種原因?qū)е碌男牟E停，心電圖表現(xiàn)形式：室撲或室顫：心臟不能有效射血。心臟電機(jī)械分離：雖然有心臟電活動(dòng)，但不能產(chǎn)生有效的心臟機(jī)械收縮，無心音及血壓。心跳停止：既無心臟電活動(dòng)，也無心臟收縮，心電圖呈直線。終止室顫最迅速、最有效的方法是電除顫。
注意事項(xiàng)
1、快速證實(shí)心跳驟停：意識(shí)消失、頸動(dòng)脈股動(dòng)脈搏動(dòng)消失呼吸斷續(xù)或停止，皮膚發(fā)紺，心音消失、血壓測(cè)不出瞳孔散大、心電圖直線。2、除顫果斷、迅速、爭(zhēng)分奪秒。3、心肺復(fù)蘇中除顫，因每次除顫而中止心外按壓的時(shí)間要盡可能短，要在呼氣末放電除顫，以減少跨胸電阻抗。4、體重和心臟大?。簺Q定電能大小的選擇，兒童能量選擇：首次2J/kg，第2次2～4J/kg，第3次4J/kg。5、電極板和局部阻抗：電極板小、和胸壁接觸不嚴(yán)密、電極板位置過近、電極板之間形成短路，電流不能通過心臟。保持電極板的清潔、間隔＞10cm。6、除顫同時(shí)，用藥糾正酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂，利于除顫成功。7、安裝有起搏器的患者除顫時(shí)，電極板距離起搏器至少2.5cm。8、如果一次除顫后不能消除室顫，常規(guī)需要在20-30S內(nèi)恢復(fù)竇性節(jié)律，移開電極板后應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓。
9、均勻涂抹專用導(dǎo)電糊，如果沒有可以選擇鹽水紗布，但是絕對(duì)不能選擇酒精紗布，容易引起皮膚灼傷。
10、誤充電需要在除顫儀上放點(diǎn)，不能空放電，電極板不能對(duì)擊。
11、IB類抗心律失常藥物
利多卡因和腎上腺素
可以讓室顫波變大，易于轉(zhuǎn)復(fù)。
并發(fā)癥
電除顫相對(duì)來說安全高效，但也存有風(fēng)險(xiǎn)。尤其臨床中有 7 種并發(fā)癥需注意。
心律失常：電擊后仍是室顫或心動(dòng)過緩
電除顫會(huì)誘發(fā)急性肺水腫，心肌酶升高
可能誘發(fā)肺栓塞或其他部位栓塞，可用抗凝治療對(duì)抗
導(dǎo)電糊或?qū)щ娂啿紱]弄好，可能會(huì)導(dǎo)致皮膚燒灼傷
喉痙攣：可能由鎮(zhèn)靜劑對(duì)呼吸中樞抑制或電擊本身引起
低血壓：電擊后的短時(shí)的心肌損傷或頓抑有關(guān)
心肌損傷：除顫后，心肌酶會(huì)短暫升高
除顫監(jiān)護(hù)儀常見問題的處理
除顫監(jiān)護(hù)儀所具有的功能比一般普通監(jiān)護(hù)儀更多，所以在使用維護(hù)中所遇到的問題也相應(yīng)增多，有的是設(shè)備本身軟硬件引起有的是認(rèn)為操作不當(dāng)造成。其主要問題及處理方法如下：
1、低壓電源(或電池)問題
除顫監(jiān)護(hù)儀多數(shù)為交、直流兩用，使用交流電源時(shí)，機(jī)內(nèi)電路自動(dòng)轉(zhuǎn)換為AC/DC功能，并同時(shí)給電池充電。當(dāng)無交流電源或外出急救時(shí)，可使用電池供電。電池容量不同，監(jiān)護(hù)時(shí)間或除顫次數(shù)不同，一般用戶手冊(cè)均有明確說明。
現(xiàn)象：開機(jī)后主要功能無響應(yīng)(例如：監(jiān)視器黑屏，不能除顫，不能記錄)。
判斷和維修：上述現(xiàn)象多為低壓電源問題。若使用電池還可以工作，一般是AC/DC電路問題。若可以使用交流電而使用電池不行，則可能是電池充電不足或失效。有的除顫監(jiān)護(hù)儀只能使用電池，且這種電池具有容量指示器，操作者可很容易判斷電池容量。低壓電源本身問題，醫(yī)護(hù)人員無法排除，只能由工程技術(shù)人員維修。
2、除顫單元問題
現(xiàn)象：監(jiān)護(hù)功能、記錄功能正常，但無法進(jìn)行除顫，或充電—電擊循環(huán)速度很慢。
判斷和維修：這種現(xiàn)象一般不是人為操作引起，而是高壓充放電電路故障或儲(chǔ)能元件本身問題。若電擊正常，只是充電速度慢，多為充電電路故障；若可充上電但不能施行電擊，則放電回路有問題。儲(chǔ)能元件(高壓電容)損壞的機(jī)會(huì)很少見到。
3、監(jiān)視器或記錄器問題
現(xiàn)象：除顫監(jiān)護(hù)儀常見的另一個(gè)問題是監(jiān)視器只顯示一條直線，無ECG顯示。
判斷和維修：這種情況原因較多，一是電極與人體接觸不良或脫落；二是ECG門限設(shè)置不當(dāng)；三是導(dǎo)聯(lián)線有斷點(diǎn)；四是監(jiān)視器本身電路故障等等。如果既無ECG顯示，又無法記錄ECG波形，故障多出在信號(hào)運(yùn)算電路之前或人為操作引起，或記錄器本身也可能有故障；若無ECG顯示但能記錄ECG波形，則多為顯示器電路故障，且是非人為操作故障，需由工程技術(shù)人員設(shè)法解決。
4、信號(hào)處理運(yùn)算單元(母板)問題
現(xiàn)象：在使用過程中，遇到功能紊亂，按鍵不起作用，參數(shù)無法設(shè)置和改變等現(xiàn)象。
判斷和維修：這種情況多為中央控制單元(又稱主板或母板)故障，且多為硬故障。對(duì)于醫(yī)護(hù)人員來講是束手無策的，有時(shí)對(duì)工程技術(shù)人員來講也無能為力。因?yàn)橹靼逯饕怯纱笠?guī)模集成電路和貼片元件構(gòu)成，一般無法維修，只能跟公司、廠家聯(lián)系更換。
5、電磁干擾問題
現(xiàn)象：屏幕顯示波形紊亂、字符抖動(dòng)等。
判斷和維修：除顫監(jiān)護(hù)儀本身均已采取屏蔽措施，具有一定的抗干擾能力。但高頻醫(yī)療設(shè)備、蜂窩電話、信息技術(shù)設(shè)備以及無線電/電視發(fā)射系統(tǒng)等有時(shí)還會(huì)對(duì)該設(shè)備的監(jiān)護(hù)除顫功能造成影響。這時(shí)需要盡快判斷干擾的來源并采取相應(yīng)措施，以保證設(shè)備的正常使用。
清潔與維護(hù)
1、保持除顫儀的待用狀態(tài)需要做什么工作?
（1）除顫儀每天開機(jī)自檢，保證能正常開機(jī)使用，開機(jī)后檢查除顫儀電池電量或檢查電池是否有電量不足的報(bào)警。（2）檢查除顫儀除顫電極板是否在位，沒有氧化生銹現(xiàn)象，每天清潔消毒擦拭完畢。（3）除顫儀心電導(dǎo)聯(lián)電纜連接完好無破損，電極片連接正確完好。除顫儀導(dǎo)電膏隨設(shè)備存放且足量，保證隨時(shí)可以使用。除顫儀必須定位放置，所有醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知應(yīng)會(huì)。
2、常用清潔劑種類是哪些？
稀釋的肥皂水、稀釋的氨水、雙氧水（3%）、乙醇（70%）、異丙醇（70%）。
3、清潔的方法有哪些？
（1）斷開電源和電池。（2）用柔軟的棉球，吸附適量的清潔劑后，擦拭顯示屏。用柔軟的布，吸附適量的清潔劑后，擦拭電極板座或設(shè)備表面。必要時(shí)，使用干布擦去多余的清潔劑。（3）將設(shè)備放在通風(fēng)陰涼的環(huán)境下風(fēng)干。注意：每次使用之后和用戶自檢之前，對(duì)電極板和電極板底座進(jìn)行全面的清潔。
4、除顫儀應(yīng)存放于什么環(huán)境？
（1）不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環(huán)境中使用本設(shè)備，以防發(fā)生火災(zāi)或爆炸；同時(shí)應(yīng)保證除顫監(jiān)護(hù)儀以及其周邊區(qū)域清潔和干燥。（2）可加不可在放置有麻醉劑等易燃或易爆物品的環(huán)境（如高壓氧倉）中使用本設(shè)備，以防發(fā)生火災(zāi)或爆炸；同時(shí)應(yīng)保證除顫監(jiān)護(hù)儀以及其周邊區(qū)域清潔和干燥。
5、臨床幾種常見除顫儀電池維護(hù)（1）常規(guī)除顫儀屏幕上顯示電池電量，剩余1格電，代表電量低，需充電。（2）美敦力除顫儀：機(jī)器每周充電一次，每次充電3~4小時(shí)，如果長(zhǎng)時(shí)間不用，每個(gè)月充電3~4個(gè)小時(shí)，以保證機(jī)器電池隨時(shí)都有充足電量。（3）光電除顫儀：每周充電一次，每次充電6小時(shí)，如果長(zhǎng)時(shí)間不用，每個(gè)月充電6個(gè)小時(shí)，以保證機(jī)器電池隨時(shí)都有充足電量。（4）邁瑞除顫監(jiān)護(hù)儀：機(jī)器每周充電一次，每次充電3~4小時(shí)，如果長(zhǎng)時(shí)間不用，每個(gè)月充電3~4個(gè)小時(shí)，以保證機(jī)器電池隨時(shí)都有充足電量。
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